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1. Schadenart

Versicherungsscheinnummer (alternativ Kennzeichen oder Objektanschrift)

Schadenart
-- Bitte auswählen --KfzHaftpflichtGebäudeInventarCyper RisikenElektronikAutoinhaltTransportBauleistungMontageMaschineBaucontainerUnfallVertrauensschadenHausrat
sonstige Sparte:

2. Wann und wo ereignete sich der Schaden?

Datum (Pflichtfeld)

Uhrzeit (Pflichtfeld)

Schadenort (Straße, Ort)

3. Schadenursache

Schilderung (Pflichtfeld)

Wurden die beschädigten Sachen sichergestellt?
JANEIN (Bitte umgehend erledigen!)

Wurden Fotos vom Schadenort oder der beschädigten Sache aufgenommen?
JANEIN (Bitte umgehend erledigen!)

Hier haben Sie die Möglichkeit, Fotos vom Schadenort, Skizzen vom Schadenhergang oder der beschädigten Sache direkt zu übermitteln. Bitte achten Sie darauf, dass die Bilder nicht größer als 10 MB und vom Typ: JPG, PNG oder PDF sind. Vielen Dank.

Datei 1:

Datei 2:

Datei 3:

Datei 4:

4. Wer ist der Geschädigte?

Name

Anschrift

5. Was wurde geschädigt bzw. gestohlen?

Was?

Welche Beschädigung konkret?

Ist eine Wiederherstellung möglich?
JANEIN

Kosten? (in EUR)

Liegt ein Kostenvoranschlag vor?
JANEIN

Kostenvoranschlag:

weitere Seite:

Vorsteuerabzugsberechtigt?
JANEIN

Hatten Sie die beschädigte/ gestohlene Sache gemietet, gepachtet oder geliehen?
JANEIN

Hatten Sie die beschädigte/ gestohlene Sache hergestellt, geliefert oder eingebaut?
JANEIN

Hatten Sie die beschädigte/ gestohlene Sache bearbeitet, repariert oder befördert?
JANEIN

Sind Sie Eigentümer der beschädigten/ gestohlenen Sache?
JANEIN

6. Wurde jemand verletzt?

JANEIN

Name

Anschrift

7. Wer verursachte den Schaden?

Name oder unbekannt eintragen:

Anschrift oder unbekannt eintragen:

Bei Kfz-Schäden: Möchten Sie gleichzeitig einen Kaskoschaden melden ?
JANEIN

Bei Kfz-Schäden: Stand der Verursacher unter dem Einfluss von Alkohol oder Drogen?
JANEIN

Bei Kfz-Schäden: War der Verursacher im Besitz der gültigen Fahrerlaubnis?
JANEIN

8. Wurde der Schaden polizeilich aufgenommen?

Wurde der Schaden polizeilich aufgenommen?
JANEIN

Dienststelle:

Aktenzeichen/ Tagebuchnummer:

9. An wen ist die Ersatzpflicht zu leisten?

Name:

Bank:

IBAN:

BIC:

Dieses Onlineformular ersetzt nicht die gesetzlich vorgeschriebene Beratung und Dokumentierung. Weiterhin bitten wir, unsere Datenschutzerklärung und unser Impressum mit den gesetzlichen Pflichtmitteilungen zu beachten.

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin einverstanden.

Ich habe alle wichtigen Hinweise gelesen und zur Kenntnis genommen.

Falls wir keine schriftliche Maklervollmacht von Ihnen haben, drucken Sie bitte die Schadenmeldung, welche Sie per E-Mail erhalten, aus und senden Sie uns diese unterzeichnet zu.

Unterschrift: (Pflichtfeld)

Bitte schreiben Sie Ihren Vor- und Zunamen als Unterschrift in dieses Feld.